Anmeldung zur Teilnahme an einem Blended Intensive Programm (BIP)/Short Term Mobility im Rahmen des EU-Programms „Erasmus+“

Akademisches Jahr: ……………/…………….

BEWERBERDATEN

Familienname:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Geschlecht: m ☐ w ☐ d ☐

Vorname:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Geburtsdatum:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Geburtsort:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Nationalität:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Anschrift:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

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Telefon:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

E-Mail:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Studierende/r mit chronischer

Erkrankung (ärztliches Attest):	☐	Studierende/r mit GdB20*:	☐

Studierende/r mit Kind:	☐	erwerbstätige/r Studierende/r:	☐

Erstakademiker/in (Studierende aus einem nicht akademischen Elternhaus):	☐

*) Grad der Behinderung

BLENDED INTENSIVE PROGRAMME

Name des BlP: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Name der durchführenden Hochschule:Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Veranstaltungsort/-Land: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Zeitraum der short term mobility (physische Mobilität): Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

DETAILLIERTE ANGABEN ZUM STUDIUM

Studiengang an der HoMe:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Studienphase:	Bachelor: ☐	Master: ☐

Anzahl der abgeschlossenen Semester: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Frühere Erasmusförderung:	Ja ☐	Nein ☐

Wenn ja, bitte Zeitraum und Gasthochschule angeben.

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ANERKENNUNG

Bitte tragen Sie hier das Modul ein, für welches die Anerkennung an der Hochschule Merseburg erfolgen soll.

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(Ein verbindliches Learning Agreement wird zu einem späteren Zeitpunkt ausgestellt.

Studierende des FB INW: Zur Anerkennung ist der „Antrag auf Anerkennung von Studien- und Prüfungsleistungen“ Ihres Fachbereiches inklusive der geforderten Anlagen beim Prüfungsausschussvorsitzenden Ihres Studienganges einzureichen.)

Ich versichere, dass ich über ausreichend Sprachkenntnisse der Lehrsprache verfüge, um eine erfolgreiche Teilnahme zu gewährleisten.

ANTRAGSTELLER*IN	BEFÜRWORTUNG DES FACHBEREICHES

Datum, Unterschrift der/s Studierenden	Datum, Auslandsbeauftragte*r des Fachbereiches

ANLAGE

Immatrikulationsbescheinigung